Psoriasis(lichen squameux) est une maladie cutanée chronique très courante, connue depuis l’Antiquité. Sa prévalence dans différents pays varie de 0, 1 à 3 %. Cependant, ces chiffres ne reflètent que la proportion de psoriasis chez les patients atteints d'autres dermatoses ou la fréquence de sa survenue chez les patients atteints de maladies internes. Étant donné que la maladie est souvent localisée et inactive, les patients ne demandent généralement pas d'aide aux établissements médicaux et ne sont donc enregistrés nulle part.
Le principal lien pathogénétique qui provoque l'apparition d'éruptions cutanées est l'activité mitotique accrue et la prolifération accélérée des cellules épidermiques, ce qui conduit au fait que les cellules des couches inférieures « poussent » les cellules sus-jacentes, les empêchant de se kératiniser. Ce processus est appelé parakératose et s'accompagne d'une desquamation abondante. Les processus immunopathologiques locaux associés à l'interaction de diverses cytokines sont d'une grande importance dans le développement des lésions psoriasiques de la peau : facteur de nécrose tumorale, interférons, interleukines et lymphocytes de diverses sous-populations.
Le point déclencheur de l’apparition de la maladie est souvent un stress intense : ce facteur est présent dans les antécédents médicaux de la plupart des patients. D'autres déclencheurs incluent les traumatismes cutanés, la consommation de drogues, l'abus d'alcool et les infections.
De nombreux troubles de l’épiderme, du derme et de tous les systèmes corporels sont étroitement liés et ne peuvent expliquer séparément le mécanisme de développement de la maladie.
Il n’existe pas de classification généralement acceptée du psoriasis. Traditionnellement, à côté du psoriasis ordinaire (vulgaire), on distingue les formes érythrodermiques, arthropathiques, pustuleuses, exsudatives, en gouttes et palmoplantaires.
Le psoriasis normal se manifeste cliniquement par la formation de papules plates, clairement délimitées de la peau saine. Les papules sont rouge rosé et couvertes d'écailles lâches blanc argenté. D'un point de vue diagnostique, un groupe de signes intéressant apparaît lors du grattage des papules et est appelé la triade psoriasique. Tout d'abord, apparaît le phénomène de « tache de stéarine », caractérisé par une desquamation accrue au grattage, ce qui fait que la surface des papules ressemble à une goutte de stéarine. Après retrait des écailles, on observe le phénomène de « film terminal », qui se manifeste sous la forme d'une surface brillante et humide des éléments. Par la suite, avec un curetage supplémentaire, le phénomène de « rosée sanguine » est observé - sous la forme de gouttelettes de sang ponctuelles et non unies.
L'éruption cutanée peut être localisée sur n'importe quelle partie de la peau, mais elle est localisée principalement sur la peau des articulations du genou et du coude et sur le cuir chevelu, où commence le plus souvent la maladie. Les papules psoriasiques se caractérisent par une tendance à se développer périphériquement et à se regrouper en plaques de différentes tailles et formes. Les plaques peuvent être isolées, petites ou grandes, occupant de vastes zones de la peau.
Avec le psoriasis exsudatif, la nature de la desquamation change : les squames deviennent grisâtres jaunâtres, se regroupent pour former des croûtes qui adhèrent étroitement à la peau. Les éruptions cutanées elles-mêmes sont plus brillantes et plus enflées que dans le psoriasis normal.
Le psoriasis des paumes et des plantes peut être considéré comme une lésion isolée ou associé à des lésions ailleurs. Elle se manifeste sous la forme d'éléments typiques de papulo-plaque, ainsi que de lésions hyperkératosiques de type cal avec des fissures douloureuses ou des éruptions pustuleuses.
Le psoriasis affecte presque toujours les ongles. Le plus pathognomonique est l'apparition d'empreintes ponctuées sur les plaques à ongles, qui donnent à la plaque à ongles une ressemblance avec un dé à coudre. Peuvent également être observés un relâchement des ongles, des bords cassants, une décoloration, des sillons transversaux et longitudinaux, des déformations, un épaississement et une hyperkératose sous-unguéale.
L'érythrodermie psoriasique est l'une des formes les plus graves de psoriasis. Elle peut se développer en raison de la progression progressive du processus psoriasique et de la fusion des plaques, mais elle survient le plus souvent sous l'influence d'un traitement irrationnel. Avec l'érythrodermie, la peau entière acquiert une couleur rouge vif, devient enflée, infiltrée et une desquamation abondante est observée. Les patients sont dérangés par de fortes démangeaisons et leur état général se détériore.
Radiologiquement, diverses modifications du système ostéoarticulaire sont observées chez la plupart des patients sans signes cliniques de lésions articulaires. Ces changements comprennent l'ostéoporose périarticulaire, le rétrécissement des espaces articulaires, les ostéophytes et l'ablation kystique du tissu osseux. L'éventail des manifestations cliniques peut varier d'une arthralgie mineure au développement d'une arthrite ankylosante invalidante. Cliniquement, on note un gonflement des articulations, une rougeur de la peau au niveau des articulations touchées, des douleurs, une mobilité limitée, des déformations articulaires, une ankylose et des mutilations.
Le psoriasis pustuleux se manifeste sous la forme d'éruptions cutanées généralisées ou limitées, localisées principalement sur la peau de la paume des mains et de la plante des pieds. Bien que le principal symptôme de cette forme de psoriasis soit l’apparition de pustules sur la peau, qui en dermatologie sont considérées comme une manifestation d’une infection pustuleuse, le contenu de ces cloques est généralement stérile.
Le psoriasis en gouttes se développe le plus souvent chez les enfants et s'accompagne d'une éruption soudaine de petits éléments papuleux dispersés sur toute la peau.
Le psoriasis survient à peu près à la même fréquence chez les hommes et les femmes. Chez la plupart des patients, la maladie commence à se développer avant l’âge de 30 ans. Chez de nombreux patients, il existe un lien entre les exacerbations et la période de l'année : la maladie s'aggrave plus souvent pendant la saison froide (forme hivernale), beaucoup moins souvent en été (forme estivale). À l’avenir, cette dépendance pourrait changer.
Il existe 3 stades dans le psoriasis : progressif, stationnaire et régressif. Le stade progressif est caractérisé par une croissance en périphérie et l'apparition de nouvelles lésions, notamment aux sites de lésions antérieures (réaction isomorphe de Koebner). En phase de régression, une diminution ou une disparition des infiltrations est observée sur la circonférence ou au centre des plaques.
Le psoriasis vulgaire diffère du parapsoriasis, de la syphilis secondaire, du lichen plan, du lupus érythémateux discoïde et de l'eczéma séborrhéique. Des difficultés surviennent dans le diagnostic différentiel du psoriasis palmoplantaire et arthropathique.
Avec le psoriasis vulgaire, le pronostic à vie est favorable. Avec l'érythrodermie, le psoriasis pustuleux arthropathique et généralisé, l'invalidité et même la mort sont possibles en raison de l'épuisement et du développement d'infections graves.
Le pronostic reste incertain quant à la durée de la maladie, la durée de la rémission et des poussées. Les éruptions cutanées peuvent persister pendant de nombreuses années, mais le plus souvent, les poussées alternent avec des périodes d'amélioration clinique et de récupération. Chez une proportion importante de patients, en particulier ceux qui ne subissent pas de traitement systémique intensif, des périodes de récupération clinique spontanée et à long terme sont possibles.
Les traitements irrationnels, l'automédication et le recours aux « guérisseurs » aggravent l'évolution de la maladie et conduisent à l'exacerbation et à la propagation des éruptions cutanées. C'est pourquoi l'objectif principal de cet article est de fournir une brève description des méthodes modernes de traitement de cette maladie.
Aujourd’hui, il existe de nombreuses méthodes pour traiter le psoriasis ; Des milliers de médicaments différents sont utilisés pour traiter cette maladie. Mais cela signifie seulement qu'aucune des méthodes ne donne un effet garanti et ne guérit pas complètement la maladie. De plus, la question du traitement ne se pose pas : la thérapie moderne est seulement capable de minimiser les manifestations cutanées, sans influencer de nombreux facteurs pathogénétiques encore inconnus.
Le traitement du psoriasis est effectué en tenant compte de la forme, du stade, du degré de prévalence de l'éruption cutanée et de l'état général du corps. En règle générale, le traitement est complexe et implique une combinaison de médicaments externes et systémiques.
La motivation du patient, sa situation familiale, son statut social, son mode de vie et son abus d'alcool sont d'une grande importance dans le traitement.
Les méthodes de traitement peuvent être divisées dans les domaines suivants : thérapie externe, thérapie systémique, physiothérapie, climatothérapie, méthodes alternatives et traditionnelles.
Thérapie externe
Le traitement médicamenteux externe est de la plus haute importance pour le psoriasis. Dans les cas bénins, le traitement commence par des mesures locales et s'y limite. En règle générale, les médicaments topiques sont moins susceptibles d'avoir des effets secondaires, mais sont moins efficaces que le traitement systémique.
En phase avancée, le traitement externe est réalisé avec la plus grande prudence afin de ne pas provoquer une aggravation de l’état cutané. Plus l'inflammation est intense, plus la concentration des pommades doit être faible. Habituellement, à ce stade, le traitement du psoriasis se limite à une crème spéciale, une pommade salicylique à 0, 5-2 % et des bains aux herbes.
Dans la phase stationnaire et de régression, des médicaments plus actifs sont indiqués : pommade à 5-10 % de naphtalane, pommade salicylique à 2-5 %, pommade à 2-5 % de goudron de soufre, ainsi que de nombreuses autres méthodes thérapeutiques.
Dans les conditions modernes, lors du choix d'une méthode thérapeutique ou d'un médicament spécifique, le médecin doit être guidé par les protocoles et formulaires officiels élaborés par les autorités sanitaires gouvernementales. Le Guide fédéral d'utilisation des médicaments (édition IV) suggère des médicaments stéroïdiens, des pommades salicyliques et des préparations à base de goudron pour le traitement local des patients atteints de psoriasis.
Nous nous concentrerons principalement sur les médicaments indiqués dans les manuels.
Agents hydratants.Il adoucit la surface squameuse des éléments psoriasiques, réduit les tensions cutanées et améliore l'élasticité. Utilisez des crèmes à base de lanoline et des vitamines. Selon la littérature, même après une exposition aussi légère, des effets cliniques (réduction des démangeaisons, de l'érythème et de la desquamation) sont obtenus chez un tiers des patients.
Préparations d'acide salicylique. Des pommades avec une concentration de 0, 5 à 5 % d'acide salicylique sont généralement utilisées. Il a des effets antiseptiques, anti-inflammatoires, kératoplastiques et kératolytiques et peut être utilisé en association avec du goudron et des corticostéroïdes. La pommade salicylique adoucit les couches squameuses des éléments psoriasiques et renforce également l'effet des stéroïdes locaux en améliorant leur absorption, elle est donc souvent utilisée en association avec eux.
Préparations à base de goudron. Ils sont utilisés depuis longtemps sous forme de pommades et de pâtes à 5 à 15 %, souvent en association avec d'autres médicaments locaux. Dans notre pays, on utilise des pommades au goudron de bois (généralement de bouleau), dans certains pays étrangers, au goudron de houille. Ce dernier est plus actif, mais, selon nos scientifiques, il possède des propriétés cancérigènes, bien que de nombreuses publications et expériences étrangères ne le confirment pas. Le goudron a une activité plus élevée que l'acide salicylique et possède des propriétés anti-inflammatoires, kératoplastiques et anti-exfoliatives. Son utilisation dans le psoriasis est également due à son effet sur la prolifération cellulaire. Lors de la prescription de préparations à base de goudron, il convient de prendre en compte son effet photosensibilisant et le risque de détérioration de la fonction rénale chez les personnes atteintes de maladies néphrologiques.
Les shampooings au goudron sont utilisés pour laver les cheveux.
Huile de Naftalan. Mélange d'hydrocarbures et de résines, contient du soufre, du phénol, du magnésium et de nombreuses autres substances. Les préparations à base d'huile de Naftalan ont des propriétés anti-inflammatoires, résorbables, antiprurigineuses, antiseptiques, exfoliantes et réparatrices. Pour le traitement du psoriasis, des onguents et des pâtes à 10 à 30 % de naphtalane sont utilisés. L'huile de naphtalane est souvent utilisée en combinaison avec du soufre, de l'ichtyol, de l'acide borique et de la pâte de zinc.
Thérapie locale aux rétinoïdes. Le premier rétinoïde topique efficace approuvé pour une utilisation dans le traitement du psoriasis. Ce médicament n'est pas encore enregistré dans notre pays. Il s'agit d'une gélatine à base d'eau et est disponible en concentrations de 0, 05 et 0, 1 %. En termes d’efficacité, il est comparable aux corticostéroïdes puissants. Les effets secondaires comprennent des démangeaisons et une irritation cutanée. L’un des avantages de ce médicament est sa rémission plus longue que celle du GCS.
Des hydroxyanthrones synthétiques sont actuellement utilisées.
Analogue de la chrysarobine naturelle, elle a un effet cytotoxique et cytostatique, ce qui entraîne une diminution de l'activité des processus oxydatifs et glycolytiques de l'épiderme. En conséquence, le nombre de mitoses dans l'épiderme, ainsi que l'hyperkératose et la parakératose, diminuent. Malheureusement, le médicament a un effet irritant local prononcé et s'il entre en contact avec une peau saine, des brûlures peuvent survenir.
Dérivés du gaz moutarde
Ils contiennent des agents blister : gaz moutarde et trichloréthylamine. Le traitement avec ces médicaments est effectué avec une grande prudence, en utilisant initialement des pommades à faible concentration sur de petites lésions une fois par jour. Ensuite, si bien toléré, la concentration, la zone et la fréquence d'utilisation sont augmentées. Le traitement est effectué sous contrôle médical strict, avec des analyses de sang et d'urine hebdomadaires. Aujourd'hui, ces médicaments ne sont pratiquement plus utilisés, mais ils sont très efficaces dans la phase stationnaire de la maladie.
Pyrithione de zinc. Ingrédient actif produit sous forme d'aérosols, de crèmes et de shampoings. Il a des effets antimicrobiens, antifongiques et antiprolifératifs : il supprime la croissance pathologique des cellules épidermiques en état d'hyperprolifération. Cette dernière propriété détermine l'efficacité du médicament contre le psoriasis. Le médicament soulage l'inflammation, réduit l'infiltration et la desquamation des éléments psoriasiques. Le traitement est effectué en moyenne pendant un mois. Pour le traitement des patients présentant des lésions du cuir chevelu, on utilise un aérosol et un shampoing, pour les lésions cutanées : un aérosol et une crème. Le médicament est appliqué 2 fois par jour, le shampooing est utilisé 3 fois par semaine. Dans notre pays, depuis 1995, l'efficacité clinique et la tolérabilité de toutes les formes posologiques de pyrithionate de zinc ont été étudiées. Selon les conclusions des principaux centres dermatologiques, l'efficacité du médicament dans le traitement des patients atteints de psoriasis atteint 85 à 90 %. Sur la base des données publiées dans des périodiques par les principaux spécialistes de ces centres et d'autres, une guérison clinique peut être obtenue au bout de 3 à 4 semaines de traitement. L'effet se développe progressivement, mais il est très important que les résultats du traitement soient visibles à la fin de la première semaine à compter du début de l'utilisation du médicament: les démangeaisons diminuent fortement, la desquamation est éliminée et l'érythème devient pâle. L'obtention aussi rapide de l'effet clinique conduit par conséquent à une amélioration rapide de la qualité de vie des patients. Le médicament est bien toléré. Approuvé pour une utilisation à partir de 3 ans.
Pommades à la vitamine D3. Depuis 1987, une préparation synthétique de vitamine D est utilisée pour le traitement local3. De nombreuses études expérimentales ont montré que le calcipotriol inhibe la prolifération des kératinocytes, accélère leur différenciation morphologique, agit sur les facteurs du système immunitaire cutané qui régulent la prolifération cellulaire et possède des propriétés anti-inflammatoires. Dans ce groupe, il existe 3 médicaments de différents fabricants sur notre marché. Les médicaments sont appliqués sur les zones affectées de la peau 1 à 2 fois par jour. L'efficacité des pommades avec D3correspond approximativement à l'effet des pommades corticostéroïdes des classes I, II et, selon J. Koo, également de classe III. Lors de l'utilisation de ces onguents, un effet clinique prononcé se produit chez la plupart des patients (jusqu'à 95 %). Cependant, pour obtenir un bon effet, cela peut prendre un certain temps (de 1 mois à 1 an) et la zone touchée ne doit pas dépasser 40 %. Des expériences positives avec cette substance ont été rapportées chez des enfants. Le médicament a été appliqué 2 fois par jour et un effet prononcé a été observé à la fin de la quatrième semaine de traitement. Aucun effet secondaire n'a été identifié.
Médicaments corticostéroïdes. Ils sont utilisés dans la pratique médicale comme agents externes depuis 1952, lorsque l’efficacité de l’utilisation externe des stéroïdes a été démontrée pour la première fois. A ce jour, environ 50 agents glucocorticoïdes à usage externe sont enregistrés sur le marché pharmaceutique. Cela rend sans doute difficile le choix du médecin, qui doit disposer d'informations sur tous les médicaments. Selon la même enquête, les corticostéroïdes les plus fréquemment prescrits pour le psoriasis comprennent des médicaments combinés.
L'effet thérapeutique des corticostéroïdes externes est dû à un certain nombre d'effets potentiellement bénéfiques :
- effet anti-inflammatoire (vasoconstriction, résolution de l'infiltrat inflammatoire) ;
- épidermostatique (effet antihyperplasique sur les cellules épidermiques) ;
- Anti allergène;
- effet analgésique local (élimination des démangeaisons, brûlures, courbatures, sensation de tiraillement).
Les changements dans la structure des GCS ont affecté leurs propriétés et leurs activités. C'est ainsi qu'est apparu un groupe assez important de médicaments, différant par leur structure chimique et leur activité. L'acétate d'hydrocortisone n'est pratiquement pas utilisé aujourd'hui pour le psoriasis ; il est utilisé dans des essais cliniques à des fins de comparaison avec des médicaments nouvellement produits. Par exemple, on pense que si l'activité de l'hydrocortisone est considérée comme une seule, l'activité de l'acétonide de triamcinolone sera de 21 unités et celle de la bétaméthasone de 24 unités. Parmi les médicaments de seconde classe contre le psoriasis, le pivalate de fluméthasone en association avec l'acide salicylique est souvent utilisé, et les plus modernes sont les corticostéroïdes non fluorés. En raison du risque minime d'effets secondaires, les pommades et crèmes à base d'aclométasone sont approuvées pour une utilisation sur les zones sensibles (visage, plis cutanés), pour le traitement des enfants et des personnes âgées, lorsqu'elles sont appliquées sur de grandes zones de la peau.
Parmi les médicaments de la troisième classe, on peut distinguer le groupe des corticostéroïdes fluorés. L'analyse pharmaco-économique de l'utilisation de ces médicaments (mais pas pour le psoriasis), qui consiste en l'étude du rapport prix/sécurité/efficacité, selon les données, a révélé des indicateurs favorables pour le valérate de bétaméthasone : développement rapide de l'effet thérapeutique, plus faible coût du traitement.
Lors du traitement du psoriasis, vous devez commencer par des médicaments plus légers et, en cas d'exacerbations répétées et d'inefficacité des médicaments utilisés, en administrer des plus puissants. Cependant, les tactiques suivantes sont populaires parmi les dermatologues américains : d'abord, un GCS fort est utilisé pour obtenir un effet rapide, puis le patient est transféré vers un médicament modéré ou faible pour un traitement d'entretien. Dans tous les cas, les médicaments puissants sont utilisés en cures courtes et uniquement sur des zones limitées, car les effets secondaires sont plus susceptibles de se développer lorsqu'ils sont prescrits.
En plus de cette classification, les médicaments sont divisés en médicaments fluorés, difluorés et non fluorés de différentes générations. Les corticostéroïdes non fluorés de première génération (acétate d'hydrocortisone) sont généralement moins efficaces que les corticostéroïdes fluorés, mais plus sûrs en termes d'effets indésirables. Désormais, le problème de la faible efficacité des corticostéroïdes non fluorés a déjà été résolu : des médicaments non fluorés de quatrième génération ont été créés, comparables en force aux médicaments fluorés et en sécurité à l'acétate d'hydrocortisone. Le problème de l'amélioration de l'effet du médicament n'est pas résolu par l'halogénation, mais par l'estérification. Ceci, en plus d'améliorer l'effet, vous permet d'utilisermédicaments stérilisés une fois par jour. Les corticostéroïdes non fluorés de quatrième génération sont actuellement préférés pour une utilisation topique dans le psoriasis.
Les effets secondaires standards lors de l'utilisation de stéroïdes locaux sont le développement d'une atrophie cutanée, d'une hypertrichose, de télangiectasies, d'infections pustuleuses, d'une action systémique ayant un effet sur le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Avec les médicaments modernes non fluorés mentionnés ci-dessus, ces effets secondaires sont minimisés.
Les sociétés pharmaceutiques tentent de diversifier la gamme de formes galéniques et de produire du GCS sous forme de pommades, crèmes et lotions. La pommade grasse, créant un film à la surface de la lésion, provoque une résorption plus efficace de l'infiltration que les autres formes galéniques. La crème soulage mieux l'inflammation aiguë, hydrate et rafraîchit la peau. La base non grasse de la lotion assure une répartition facile sur la surface du cuir chevelu sans coller aux cheveux.
Selon les données de la littérature, lors de l'utilisation, par exemple, de mométasone pendant 3 semaines, un effet thérapeutique positif (réduction du nombre d'éruptions cutanées de 60 à 80 %) peut être obtenu chez près de 80 % des patients. D'après V. Yu. Udzhukhu, le rapport « efficacité/sécurité » le plus favorable peut être obtenu en utilisant le butyrate d'hydrocortisone. L'effet clinique prononcé lors de l'utilisation de ce médicament est associé à une bonne tolérance : les auteurs n'ont observé aucun effet indésirable chez aucun des patients sous traitement, même lorsqu'il est appliqué sur le visage. En cas d'utilisation à long terme d'autres corticostéroïdes, il a été nécessaire d'interrompre le traitement en raison de l'apparition d'effets secondaires. Selon B. Bianchi et N. G. Kochergin, une comparaison des résultats de l'utilisation clinique du fuorate de mométasone et de l'acéponate de méthylprednisolone a montré la même efficacité de ces médicaments lorsqu'ils sont utilisés en externe. De nombreux auteurs (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) proposent une corticothérapie progressive pour le psoriasis. Il est recommandé de commencer un traitement externe avec des médicaments combinés contenant des corticostéroïdes (par exemple, la bétaméthasone et l'acide salicylique). La durée moyenne d'un tel traitement est d'environ 3 semaines. Par la suite on passe au GCS pur, de préférence de troisième classe (par exemple butyrate d'hydrocortisone ou furoate de mométasone).
Les patients sont attirés par la facilité d'utilisation des stéroïdes, la capacité de soulager rapidement les symptômes cliniques de la maladie, l'accessibilité et l'absence d'odeur. De plus, ces médicaments ne laissent pas de taches grasses sur les vêtements. Cependant, leur utilisation doit être à court terme pour éviter d'aggraver l'évolution de la maladie. Avec l'utilisation prolongée de pommades stéroïdes, une dépendance se développe. L'arrêt brutal des corticostéroïdes peut provoquer une exacerbation du processus cutané. La littérature indique différentes durées de rémission après un traitement topique par corticostéroïdes. La plupart des études indiquent une rémission à court terme, de 1 à 6 mois.
Pour le psoriasis, les combinaisons d’hormones stéroïdes et d’acide salicylique sont les plus efficaces. L'acide salicylique, grâce à ses effets kératolytiques et antimicrobiens, complète l'activité dermatotrope des stéroïdes.
Il est pratique d'appliquer des lotions combinées contenant des corticostéroïdes et de l'acide salicylique sur le cuir chevelu. Selon les auteurs, l'efficacité des médicaments combinés atteint 80 à 100 %, tandis que le nettoyage de la peau se produit très rapidement, en 3 semaines.
En résumé, il faut dire que dans la pratique, le médecin doit toujours décider s'il doit utiliser uniquement des méthodes de traitement externes ou les prescrire en association avec une thérapie systémique afin d'augmenter l'efficacité du traitement et de prolonger la rémission.